Cognitieve gedragstherapie, vooral exposure, is de eerste keus dwangbehandeling bij een obsessieve-compulsieve stoornis. Als psycholoog help je cliënten om zich stap-voor-stap bloot te stellen aan dat waar ze bang voor zijn. Zodat ze minder tijd kwijt zijn aan hun dwanghandelingen en hun angst afneemt. Toch knapt maar de helft ervan op. Maar als je goed omgaat met vermijding en veiligheidsgedrag, krijg je méér tevreden cliënten. Lees hóé.
Stel je voor dat Femke je cliënt is. Op Ocdnet.nl beschrijft ze dat kauwgom kauwen haar afleidt van smetvrees.
“Momenteel is het zo dat ik wel 10 keer op de dag al kauwgom kauwend bezig ben. Bijvoorbeeld tijdens het stofzuigen. Voor mensen met smetvrees een eng apparaat want het komt overal tegenaan en maakt alles vies. Maar nu stop ik eerst twee of drie kauwgompjes in mijn mond voordat ik de stofzuiger pak. Dat leidt mijn hoofd voldoende af om door te kunnen gaan en daarna niet meteen te moeten douchen.”
Veiligheidsgedrag ≠ vermijding
Femkes kauwgom kauwen kan een typisch geval van veiligheidsgedrag zijn, volgens klinisch psycholoog en psychotherapeut Erik ten Broeke en bijzonder hoogleraar Marleen Rijkeboer. Daarmee probeer je de (voor jou) angstige situatie te hanteren. Femke had het stofzuigen ook aan haar man kunnen overlaten: dan was er sprake geweest van vermijding. Veiligheidsgedrag zet je in als het niet lukt om een situatie uit de weg te gaan.
Herkenbaar?
Ook Vivian Peerbooms, psycholoog en promovenda angststoornissen bij PsyQ, ziet veel vermijdingsgedrag in haar praktijk.
“Als cliënten aangeven dat een behandeling met exposure niet helpt, blijken ze vaak tóch stiekem veiligheidsgedrag te vertonen. Bijvoorbeeld heel veel zeep tegelijk gebruiken, in plaats van drie keer een beetje. Of twee keer heel lang dweilen, in plaats van drie keer kort.”
Praktische oplossingen werken dan volgens Vivian het beste.
“Laat cliënten bijvoorbeeld een handeling opnemen of een wekker zetten. Of doe de exposure eerst samen voordat ze er thuis mee aan de slag gaan.”
Vergroot het gat tussen ‘als’ en ‘dan’
In 2019 schreven Ten Broeke en Rijkeboer het artikel ‘Over het hanteren van vermijding en veiligheidsgedrag bij de behandeling van angststoornissen’. De inhoud kun je ook vertalen naar de behandeling van dwanggedachten en -handelingen, ofwel een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS). De schrijvers leggen uit:
“Recente inzichten tonen aan dat exposure in vivo zijn effectiviteit ontleent aan het creëren van een discrepantie tussen verwachte en daadwerkelijke gebeurtenissen in specifieke (angstaanjagende) situaties. Dit wordt disconfirmatie genoemd.”
Simpel gezegd…
Doen waar je bang voor bent, werkt zo goed omdat je ervaart dat je angst niet uitkomt. In Femkes geval gaat het om de angst om vies te worden. Hoe overtuigender ze ervaart dat ze van stofzuigen niet vies wordt, hoe beter. Als psycholoog is het dus je taak om het gat tussen ‘als’ en ‘dan’ zo groot mogelijk te maken.
Ten Broeke en Rijkeboer: “Nieuwe, veilige associaties tussen gebeurtenissen, zullen de angstige verbindingen onderdrukken.”
Weg met de sta-in-de-weg
Maar wat als Femke haar afgenomen angst om vies te worden toeschrijft aan de afleiding die kauwgom kauwen haar geeft? Dan helpt de ‘stofzuig-therapie’ niet. Dan denkt ze nog steeds: als ik stofzuig (zonder kauwgom), word ik vies. Daarom is het zo belangrijk om ook vermijding en veiligheidsgedrag aan te pakken. Vooral dat laatste, want volledige vermijding komt in de praktijk weinig voor.
Veiligheidsgedrag heeft ook voordelen
Toch is een beetje veiligheidsgedrag toegestaan soms een noodzakelijk kwaad. Vooral aan het begin van de behandeling, vinden onder andere Ten Broeke en Rijkeboer. Cliënten komen ermee ‘in beweging’ en kunnen de exposure beter aan.
Of Femkes kauwgompjes meer kwaad dan goed doen, hangt dus af van de situatie. En misschien is er in haar geval wel sprake van gezonde ‘coping’ in plaats van veiligheidsgedrag. Met functie- en betekenisanalyses kun je dit onderzoeken. Vraag je cliënt bijvoorbeeld: hoe verklaar je dat er nog nooit gebeurde waar je bang voor bent?
Maar, waarschuwt dwangdeskundige Vivian…
“Blijf vervolgens niet te lang irreële gedachten uitdagen en ga zo snel mogelijk aan de slag. Op die manier ervaart je cliënt pas echt dat exposure werkt.”
Meer weten over dwangbehandeling?
Voor een effectieve dwangbehandeling is vermijding en veiligheidsgedrag aanpakken een must. Wil jij als psycholoog zoveel mogelijk Femkes helpen om hun dwang te verminderen? Dan heeft Vivian alvast twee boekentips voor je, die je aan je cliënten kunt doorgeven:
Boekentip 1
Daarin beschrijft hij wat het is om last te hebben van dwang: vanuit het perspectief van patiënt en behandelaar.
Boekentip 2
Aan de hand van boeiende cliëntverhalen legt hij uit waarom, hoe en wanneer dwanggedachten bij ons opkomen. Ook geeft hij uitleg over behandelvormen.
De fijne kneepjes van dwangbehandeling met exposure, en andere cognitief gedragstherapeutische technieken, leer je tijdens de basiscursus cognitieve gedragstherapie op zaterdag. Vivian is er gastdocent.